La Albúmina en transfusiones de plasma: indicaciones y controversias

Por Susan G. Hackner

La albumina desempeña un papel importante en la salud y la enfermedad. La albumina es una importante contribuidora a la presión oncótica coloidal (POC), une moléculas endógenas y exógenas, mediadora de la coagulación, y ayuda a mantener una permeabilidad microvascular normal. Las consecuencias clínicas de la hipoalbuminemia reflejan esta variedad de funciones. Una hipoalbuminemia importante contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad. La albumina puede ser administrada a través de la transfusión de productos derivados del plasma, o mediante la infusión de albumina sérica humana (ASH).

ALBÚMINA

La albumina, una proteína de 69000 D, se sintetiza en el hígado. La síntesis hepática fisiológica se produce a aproximadamente el 30% de la capacidad, con una sustitución de aproximadamente el 4% de la albumina corporal total diariamente. Durante las épocas de mayor necesidad, aumenta la síntesis hepática de forma espectacular. En animales sanos, la tasa de síntesis se ve influenciada principalmente por la POC. Cuando la POC disminuye, aumenta la síntesis de albumina. (De hecho, la corrección de la hipoalbuminemia por infusión de un coloide sintético puede deprimir significativamente la síntesis de albumina.) La inflamación disminuye la síntesis de albumina hasta en un 90%. Las citoquinas inflamatorias derivan los aminoácidos para aumentar la síntesis de proteínas de la fase aguda importantes para el proceso inflamatorio, y disminuyen la síntesis de albumina.

La albumina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) y extravascular (60%), con una semi-vida de aproximadamente 8 días. Hay un flujo lento constante entre estos compartimentos. En los casos de perdida de albumina intravascular, la albumina se mueve desde el compartimento extravascular al intravascular para mantener la POC. Dado que la concentración de albumina sérica mide solo la porción intravascular, puede que no sea una aproximación exacta de toda la albumina del cuerpo en pacientes enfermos. La albumina desempeña muchas funciones diversas. Las consecuencias clínicas de hipoalbuminemia reflejan las funciones de la molécula. Mientras una hipoalbuminemia leve por lo general tiene poca importancia, deficiencias moderadas a severas pueden tener efectos mortales. De gran importancia es el papel de albumina en el mantenimiento de la POC. La albumina es responsable del 50% de la concentración total de proteína en plasma y el 80% de la POC del plasma. En los pacientes críticos, esta relación es menos predecible. La albumina también parece desempeñar un papel en el mantenimiento de la integridad microvascular. Aunque el mecanismo no está claro, es probable que la albumina ocupe los canales de agua entre las células endoteliales para reducir los canales y repeler las macromoléculas. Una hipoalbuminemia severa resulta en la acumulación de líquido extravascular. Suponiendo que la integridad vascular es normal, por regla general esto no se produce hasta que la albumina sérica disminuye por debajo de 1,5 g / dl. Cuando se ve comprometida la integridad vascular (por ejemplo, vasculitis), o si hay terapia intravenosa de fluidos, una hipoalbuminemia leve puede resultar en extravasación. La acumulación de líquido se manifiesta generalmente como edema periférico (extremidades distales, ventral, las zonas dependientes), edema de órganos y / o derrame en la cavidad.

El edema pulmonar es menos común y, en los seres humanos, está directamente relacionado con una menor supervivencia. El edema puede comprometer la cicatrización de heridas, y el edema gastrointestinal puede conducir a la anorexia, disminución de la absorción nutricional, íleo, e intolerancia a la alimentación enteral, así como la exacerbación de la hipoalbuminemia a través de la perdida gastrointestinal.

La albumina se une a una gran cantidad de sustancias endógenas y exógenas, incluyendo bilirrubina, calcio, endotoxina, y ciertos medicamentos (digoxina, furosemida, warfarina, varios antibióticos). La hipoalbuminemia resulta en concentraciones más altas de fármacos que se unen a proteínas en su forma no unida, dando lugar a efectos adversos o bien a un metabolismo muy rápido y disminución de la eficacia. La albumina también se une y destruye los radicales libres de oxígeno y puede unirse al hierro, inhibiendo la peroxidación lipídica. La hipoalbuminemia reduce estos efectos protectores.

La albumina desempeña un papel en la modulación de la coagulación, al unirse al ácido araquidónico y por lo tanto la inhibiendo la síntesis del tromboxano A2, y aumentando la actividad de la antitrombina (AT). Una hipoalbuminemia significativa puede causar o contribuir a la hiperagregabilidad de las plaquetas en el paciente con predisposición.

La hipoalbuminemia es una complicación común de múltiples procesos de enfermedad, y se asocia con un peor pronóstico para la recuperación. Los coloides sintéticos, tales como hydroxialmidones, pueden mejorar la POC, pero no pueden ofrecer las otras múltiples funciones vitales de la albumina. En humanos enfermos de sepsis, una albumina sérica <2,0 g / dl se ha relacionado con una mayor mortalidad, incluso cuando la POC se mantiene a través de la infusión coloide sintético. La albumina disminuye la morbilidad y la administración, al menos en teoría, puede aumentar la supervivencia.

TRANSFUSIÓN DE PLASMA EN HIPOALBUMINEMIA

Productos de Plasma

La centrifugación de la sangre entera separa las células sanguíneas rojas más pesadas del plasma. El Plasma Fresco Congelado (FFP) se separa de la sangre entera y se congela en menos de 6 horas tras la recolecta. Contiene cantidades equivalentes de todas las proteínas hemostáticas (factores de coagulación, antitrombina, macroglobulinas, etc.), albumina y globulinas en el plasma de la que fue procesado. El FFP debe ser usado dentro de 1 año tras la recolección. El plasma congelado (FP) se separa de la sangre total y congelado más de 6 horas después de la recolección. El termino FP también describe FFP que ha sido almacenado por más de 1 año o descongelado y vuelto a congelar. El FP conserva la albumina, globulina, y la actividad de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), pero ha perdido la actividad de los factores más lábiles. Se puede almacenar durante un máximo de 5 años. El crioprecipitado (CP) se prepara a partir del FFP para precipitar las proteínas más pesadas e insolubles en frio. El CP resultante contiene fVII, fvW, fibrinógeno y fibronectina con un rendimiento promedio de factor del 50% en 10% del volumen de plasma original. Esta concentración permite la administración rápida de los niveles de factor terapéutico. Todos los productos se deben almacenar a una temperatura igual o inferior a -20 o C.

Indicaciones y Administración

Hipoalbuminemia

El FFP y el FP se pueden utilizar para el suministro de albumina en pacientes con signos clínicos asociados con la hipoalbuminemia, para revertir o atenuar las consecuencias de los mismos. El plasma contiene 0.025g de albumina / ml. La dosis de plasma necesaria para aumentar la albumina en 1 g / dl es de aproximadamente 45 ml / kg / día, suponiendo que no haya perdidas extraordinarias o metabolismo. Para recuperar adecuadamente la albumina en un perro gravemente hipoproteinemico, se requieren grandes volúmenes de plasma. Esto tiene con frecuencia un costo prohibitivo y es incluso inviable en términos de volumen por riesgo a sobrecarga circulatoria. Las soluciones coloidales sintéticas son más eficaces y más económicas, como medio para aumentar la POC. Los coloides, sin embargo, no pueden cumplir con otras de las múltiples funciones del plasma. En general se recomienda administrar el plasma suficiente para elevar la albumina sérica hasta 2.0-2.5 g / dl, y proporcionar coloide sintético para mantener un POC en 15-20 mmHg. El volumen de plasma para ser transfundida puede calcularse a partir de la formula anterior. Sin embargo, esto solo sirve como una guía; una transfusión adicional debe darse si es necesario para alcanzar la concentración de albumina deseada, basada en la medición seriada. La velocidad de infusión se basa en la urgencia de la necesidad y la tolerancia de volumen de la paciente.

Coagulopatías

Los componentes del plasma están indicados en trastornos de la hemostasia secundaria, para controlar la hemorragia activa o como profilaxis antes de la cirugía u otros procedimientos invasivos. El uso de componentes del plasma evitará la transfusión de glóbulos rojos, lo que elimina la sensibilización y reduce el volumen de la transfusión. El plasma fresco congelado (FFP) es el que se usa más comúnmente en la práctica veterinaria. Debido a que contiene factores hemostáticos equivalentes a los del plasma de los que se ha obtenido, está indicado para el tratamiento y prevención de la hemorragia asociada con casi todos los trastornos hereditarios y adquiridos de la hemostasia secundaria. Una excepción es la hemorragia inducida por heparina, debido a la diátesis hemorrágica es causada por la inhibición de factor no, la deficiencia de este factor en FFP y, además, la antitrombina presente en él puede aumentar los efectos de la heparina. El FP es el adecuado para las deficiencias de los factores II, VII, IX, y / o X. Para la gestión de coagulopatias, el FFP o FP generalmente se administra a una dosis de 10-20 ml / kg durante aproximadamente 4 horas. La dosis de plasma se puede repetir si es necesario hasta cada 8-12 horas hasta efecto.

El CP está indicado para el tratamiento de pacientes con EvW (Enfermedad de von Willebrand), la deficiencia de factor VIII (hemofilia A), hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia. Para EvW y la deficiencia de fVII, el CP se hace una transfusión a 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal, sobre unos 20-30 minutos, y repetirse cada 4-12 horas según sea necesario. Si el CP no está disponible, FFP puede ser suficiente, pero no es el óptimo. Existe considerable evidencia del papel beneficioso del CP en el tratamiento de la coagulopatia dilucional. El principal problema de polimerización perturbada fibrinógeno / fibrina puede ser revertido por la administración de fibrinógeno. El FFP no es eficaz para esta indicación debido a su efecto expansor del volumen y la concentración baja de fibrinógeno. La administración de fibrinógeno en pacientes humanos con hemorragia masiva o cirugía prolongada se ha demostrado que corrige los parámetros de coagulación, parada del sangrado, y disminuir los requerimientos de transfusión. No hay, hasta el momento, directrices claras con respecto a un umbral crítico de fibrinógeno. La mayoría de algoritmos de transfusión no tratan a menos que los niveles de fibrinógeno <100-150 mg / dl, pero un estudio mostro concentraciones <200 mg / dl son altamente predictivas de hemorragia. La utilidad clínica del CP para la coagulopatía dilucional en los animales se está por determinar pero, pero basándose en datos de animales de experimentación y datos clínicos en humana, es probable que fuera beneficioso. Las indicaciones incluirían hipofibrinogenemia documentada, disminución de la fuerza de coágulos (determinado a través de tromboelastograma), y / o hemorragia incesante después de hemorragia significativa y reanimación con líquidos (sobre todo si se incluyó hetastarch en el protocolo de reanimación). Una dosis de 50-70 de CP ml/10 kg (que contiene aproximadamente 500 mg / dl de fibrinógeno) fue eficaz para controlar el sangrado en 3 perros con CID hipocoagulable y hemorragia postoperativa.

Otras indicaciones

El FFP ha sido recomendado en pacientes con pancreatitis grave. La justificación incluye no solo la reposición de albumina, sino también la provisión de α2- macroglobulinas y anti proteasas. A pesar de una correlación entre la concentración de albumina y la supervivencia en pacientes humanos, un beneficio terapéutico de la albumina no se admite en la literatura. El FFP también ha sido recomendado para su uso en cachorros con enteritis parvoviral (para mantener presión oncótica, proporcionar anticuerpos e inmunoglobulinas).

Principios Generales de Administración

Los productos de plasma se deben descongelar suavemente para evitar la desnaturalizacion de las proteínas que ocurre con un calentamiento rapido o exposicion a temperaturas superiores a 39 ° C. Esto se logra mejor en un descongelador comercial. Cuando esta tecnología no está disponible, el plasma primero se debe dejar para que se acerque a la temperatura ambiente antes de colocarlo en un baño de agua tibia. La temperatura del baño debe aumentarse gradualmente a la temperatura ambiental o ligeramente superior. Es esencial un filtro para la sangre para todas las transfusiones de productos sanguíneos para eliminar los coágulos y restos celulares. Un filtro de sangre en línea (poros de 170 a 260 micras) y una cámara de goteo se incorpora en los sets de administración de transfusiones. Un filtro pediátrico de microagregados con 40 micras de tamaño de poro (Hemo-Nate, Gesco Internacional, San Antonio, EE.UU.) es útil para la administración de pequeños volúmenes de sangre a los gatos y perros pequeños a través de la jeringa.

La transfusión se inicia en 3 ml / kg / hr. Si esto es bien tolerado, la tasa se incrementa hasta 10-15 ml / kg / hora en el perro, y 2.5-4.0 ml / kg / hora en el gato. En el paciente hipovolémico, esta tasa por lo general puede ser significativamente mayor. En el paciente con riesgo de sobrecarga de volumen (enfermedad cardiaca, oliguria / anuria), la velocidad de administración no debe exceder de 2-4 ml / kg / hora en el perro y 1-2 ml / kg / hora en el gato. Si la transfusión se prevé que superara las 4-6 horas, el plasma se debe dividir en partes alícuotas, y mantener esas cantidades refrigeradas hasta su uso si no se utilizan dentro de las 4-6 horas. La infusión de coloides sintéticos debe detenerse durante la transfusión de plasma para disminuir el riesgo de sobrecarga de volumen.

ALBUMINA SÉRICA HUMANA

La albumina sérica humana (ASH) se fabrica con una mezcla de plasma humano que es ultra-filtrada y esterilizada con calor. Tiene una vida útil prolongada sin necesidad de refrigeración. LA ASH hiperoncotica 25%contiene 0.25g albumina / ml (10 veces la del plasma) y tiene un POC de 200 mmHg. (La POC del plasma canino normal es de 20 mmHg, y la de almidón al 6% 30-45 mmHg.) Como consecuencia de esta elevada concentración de albumina, parece ser una solución ideal para el manejo de pacientes con hipoalbuminemia severa, y existen informes que indican resultados positivos. Sin embargo, el uso de la ASH sigue siendo controvertido. Por otra parte, existe un riesgo real de ambas reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada en los animales, asociados con el uso de un antígeno extraño. En ensayos clínicos en humanos en los resultados se muestran efectos contradictorios de la ASH. Algo de esto probablemente se explica por diferentes preparados de albumina (4% vs 20% vs 25%), así como por las distintas subpoblaciones de pacientes. Un ensayo del 2004 comparo los efectos de la reanimación con ASH 4% en comparación con solución salina, y no encontró diferencias en la mortalidad general en pacientes hipovolémicos. Otros ensayos han demostrado un impacto positivo de la ASH 25% en pacientes críticos de hipoalbuminemia con respecto a la función de los órganos.

A pesar del interés y el uso cada vez mayor de ASH en pacientes veterinarios críticamente enfermos, existen pocos datos sobre indicaciones y eficacia. Los estudios en perros en estado crítico con una variedad de enfermedades de base (sepsis, pancreatitis, peritonitis, traumatismos) han demostrado que la ASH del 25% es eficaz en el aumento de la albumina y de las concentraciones de proteínas, así como la POC. Estos estudios han sido de naturaleza retrospectiva e incluyo las poblaciones generales de pacientes de manera que no se pueden sacar conclusiones significativas estadísticas sobre el impacto de la supervivencia. En perros sanos, la administración de la ASH resulto en anticuerpos de anti-albumina humana detectables después de una semana de la infusión, con un pico a las 2-3 semanas. Las reacciones inmediatas van desde urticaria, hinchazón facial y / o vómitos, hasta una reacción anafiláctica grave, shock y muerte. En un estudio de 9 perros sanos administrados con ASH, un perro tuvo una reacción anafiláctica grave, y 2 perros urticaria y edema de 6-7 días de duración tras la infusion.3 En otro estudio de 6 perros, 1 perro mostro una reacción inmediata, que se caracterizó por vómitos e inflamación facial, mientras que todos los perros muestran reacciones tardías, incluyendo letargo, cojera, edema periférico, insuficiencia renal, coagulopatia, y muerte.4 La incidencia de reacciones de hipersensibilidad se sugiere que será menor que en perros sanos. Mathews et al informaron de edema facial en 2 de 66 pacientes, sin otro efecto adverso.5 Trow y colaboradores reportaron el uso de la ASH en 73 perros enfermos, el 23% tuvo algún tipo de complicación (en su mayoría menores) que podría haber estado relacionado con la infusión o la enfermedad subyacente, 4%,complicaciones severas retrasadas.6 No está claro si la mayor incidencia de efectos adversos en perros sanos se relaciona con la infusión de albumina a los animales euvolemicos con albumina normal, o bien a diferencias en la dosis y protocolo. La mayoría de los eventos adversos en los animales sanos y enfermos han respondido a la difenhidramina y apoyo terapéutico.

Administración

Un objetivo razonable para la administración de ASH en perros es aumentar la albumina sérica de 2.0-2.5 g / dl y la POC a 15-20 mmHg. La dosis se calcula mediante la siguiente ecuación: el déficit de albumina (g) = 10 x (objetivo de albumina sérica - albumina de suero del paciente) x peso corporal (kg) x 0,3. (1 ml de ASH 25% suministra, 0,25 g de albumina). La dosis total no debe exceder de 1,25 g / kg. La ASH se infunde por vía intravenosa a través de una vena periférica o central, en solitario o junto con fluidos cristaloides, sobre 4-72 horas. Una tasa más rápida de infusión se reserva para el tratamiento de la hipotensión; tasas más lentas se han asociado con un aumento más sostenido de la albumina sérica. Se ha sugerido que la dilución aséptica de ASH con una solución al 10% de NaCl-0,9%, y la administración durante un periodo prolongado (12 h) a través de un filtro de transfusión de sangre puede reducir la prevalencia y severidad de las reacciones.

Recomendaciones

El soporte con albumina es un objetivo importante en todos los pacientes críticos, particularmente aquellos con peritonitis séptica, sepsis grave o sometidos a cirugía. El uso de la ASH no debe considerarse un sustituto del plasma, sino más bien un complemento del tratamiento; la FFP contiene proteínas, factores de coagulación, y anti proteasas que no se proporcionan en la albumina concentrada. Dada la dificultad en el suministro de plasma suficiente para corregir la hipoalbuminemia, la administración de la ASH para pacientes críticos, hipoalbuminémicos puede ser beneficiosa. Sin embargo, existen riesgos reales de reacciones adversas. Al decidir si la ASH es una opción terapéutica adecuada, todos los riesgos deben ser considerados y los propietarios educados en este sentido.

REFERENCIAS

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